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Hemorragie Meningee PowerPoint Presentation

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Description : hg meningee

Tags : neurochir,hemorragie

Published on : Mar 27, 2021 | Views : 2906 | Downloads : 16

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Hemorragie meningée Elaboré par : *Sabri Aouadi *Olfa Batbout *Ines Baya
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Les hémorragies méningées spontannées = Les hémorragies sous arachnoidiennes
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Généralités
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DON’T FORGET THIS !!!! C’est une URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE ! C’est une pathologie GRAVE, AIGUE , caractérisée par une mortalité de 50 % et d’un déficit fonctionnel d’un tiers des survivants ! Elle nécessite une prise en charge neurochirurgicale immédiate !
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Définition : C’est l’extravasation de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens survenant en l’absence de traumatisme. L’anévrysme cérébral rompu en constitue la 1ère cause.
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Rappel Anatomique
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Les méninges
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Vascularisation des méninges : Artère méningée antérieure (origine : artère ophtalmique ou ethmoïdale) Artère méningée moyenne (origine : artère maxillaire interne) Artère méningée postérieure (origine : artère occipitale ou vertébrale ou pharyngienne ascendante )
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Polygone de Willis Le polygone de Willis ou cercle artériel du cerveau est un système d’anastomoses artériels situé à la base du cerveau, permettant l'apport de sang pour le fonctionnement de ce dernier. Le polygone de Willis est constitué de : les deux artères carotides internes (droite et gauche), d'où sont issues les deux artères cérébrales antérieures (droite et gauche); ces dernières sont jointes par l'artère communicante antérieure la continuité des artères carotides internes forme les artères cérébrales moyennes ou artères sylviennes Le tronc basilaire (issu de la fusion des deux artères vertébrales) : d'où naissent deux artères cérébrales postérieures (droite et gauche) et d'où naissent également deux artères communicantes postérieures (droite et gauche) qui servent à relier les artères cérébrales postérieures aux artères carotides internes.
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Epidémiologie
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Age de survenue : 55 ans pour les hommes 60 ans pour les femmes Sexe : Femme > Homme Terrain le plus fréquent : Femme de la 50 aine
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Etiologies / Mécanismes
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La rupture d’anévrysme en constitue la cause la plus fréquente . C’est quoi un anévrysme ?
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Un anévrysme est une dilatation localisée de la paroi d'une artère aboutissant à la formation d'une poche de taille variable communiquant avec l'artère au moyen d'une zone rétrécie que l'on nomme le collet. Les types d’anévrysme sont : fusiforme sacculaire fusiforme pseudo-anévrisme et sacculaire
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Rupture d‘anévrisme cérébral les anévrismes sont multiples dans près de 20 % des cas. Les localisations les plus fréquentes de ces anévrismes sont : l'artère communicante antérieure(40 %) l'artère communicante postérieure (30 %) et l'artère cérébrale moyenne (20 %). Ces anévrismes se forment durant la vie et la plupart n'entraînent jamais de complications.
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Le risque de rupture augmente avec la taille de l'anévrisme, mais l'hémorragie méningée survient fréquemment sur de petits anévrismes du fait de leur bien plus grande fréquence.
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Facteurs favorisants de la rupture d’anévrisme : - L’hypertension artérielle - L’alcoolisme - Le tabagisme - Anomalie de l’hémostase - Drogues - Anévrisme intracrânien familial ..
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Autres mécanismes possibles : 1) Rupture de malformation artério-veineuse ( un lien anormal entre les artères et les veines). 2) Anévrysmes mycotiques . 3) Dans 20 % des cas , aucune cause n’est retenue , on parle donc d’hémorragie méningée idiopathique ( dg d’élimination )
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Conséquences
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Sang dans les espaces sous arachnoïdiens Augmentation de la pression intracrânienne Spasme Artériel Perturbations hypothalamiques
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Etude clinique
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Etude clinique Signes fonctionnels : - céphalées : * début brutal : le patient peut préciser l’heure exacte * généralement à l’occasion d’un effort/spontannée (1/3) * intenses en coup de poignard * Siège souvent occipital pouvant irradier à la nuque
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Signes associés Vomissement : facile , en jet/ Nausées Altération de l’état de consience/ confusion / perte totale brève Photophobie / Sonophobie
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Il existe des formes foudroyantes, avec coma d'emblée ou mort subite par hémorragie massive.
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Il faut interroger le patient sur les facteurs de risque d’une hemorragie méningée : *antcds (HTA, maladies hemorragiques : hemopathie, thrombopenie ..) * traitement anticoagulant * Atcds familiaux d’anevrismes
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Signes physiques : - Patient agité , somnolent - Syndrome méningé non fébrile 1) raideur de la nuque
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Des signes neurologiques sans valeur localisatrice peuvent être observés : signes pyramidaux (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux vifs), paralysie du VI. Des anomalies du fond d’œil sont possibles : hémorragies rétiniennes ou vitréennes , œdème papillaire liés à une augmentation brutale de la pression intracrânienne. Des déficits neurologiques
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Examens paracliniques
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Examens paracliniques 1) Scanner cérébral :* de 1ére intention * en urgence * confirme le diagnostic * sans injection de produit de contrast
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Scanner cérébral en coupe axiale sans injection de produit de contrast montrant une hypersensité spontannée des citernes sous arachnoidiennes
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Scanner cérébral en coupe axiale sans injection de produit de contrast montrant une hyperdensité spontannée des sillons
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Scanner cérébral coupe axiale sans produit de contrast montrant une hyperdensité dans la vallée sylvienne droite,
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Hyperdensité de la citerne interpedonculaire
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La citerne inter-pédonculaire (entre les pédoncules cérébraux) (1) Rappel
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Hyperdensité spontannée au niveau d’un sillon frontal droit.
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Résumons Le scanner doit être réalisé en urgence, il confirme le diagnostic d’hémorragie méningée en montrant : une hyperdensité spontannée des citernes de la base et des espaces sous arachnoidiens .
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Examens paracliniques 2) IRM cérébral :* moins utilisée que le scanner pour le diagnostic précoce * sensibilité comparable au scanner en période aiguë et meilleure que le scanner dans les jours qui suivent l’HSA *séquences FLAIR+++
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IRM cérébrale en coupe axiale, séquence FLAIR montrant un hypersignal des sillons gauches
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Patient, âgé de 60 ans , HTA, prothèse valvulaire sous AVK, consute pour céphalées intenses en coup de poignard de début brutal Scanner ne montre pas d’hyperdensité visible
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IRM en séquence FLAIR réalisée le même jour que le scanner montrant des hypersignaux sous-arachnoïdiens dans les deux vallées sylviennes et les citernes de la base
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Résumons L’IRM est donc indiquée dans certains cas particuliers, surtout si le scanner est normal avec forte suspicion du diagnostic ou une hémorragie vue tardivement, il peut confirmer le dg en montrant un hypersignal des espaces sous arachnoidiens en séquence FLAIR.
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Examens paracliniques 3)Ponction lombaire : *jamais faite d’emblée * indiquée en cas de scanner négatif (HSA de très faible abondance ou les HSA vues de façon retardée) Contre-indiquée en cas d’hémorragie responsable d’un effet de masse (hématome intraparenchymateux, hématome sous-dural aigu) dont le diagnostic aura été fait sur le scanner.
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*Liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable, dans les trois tubes ( Vs traumatique : coagulable et de moins au moins sanglant) * Présence de pigments sanguins dans le surnageant (Vs traumatique : absence)
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Le liquide prélevé doit être systématiquement examiné sur le plan cytologique, biochimique et bactériologique.
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Pour le diagnostic etiologique Angioscanner Angiographie conventionnelle Angiographie par résonnace magnetique
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Prise en charge
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URGENCE++++++ DEVANT TOUTE Céphalée d’installation brutale avec syndrome méningée non fébrile il faut éliminer une hémorragie méningée. À RETENIR : Toute HSA impose un transfert médicalisé immédiat en milieu neurochirurgical.
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Les objectifs du traitement : lutter contre la douleur du syndrome méningé aigu supprimer la cause du saignement prévenir et traiter les complications éventuelles.
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le traitement de la douleur par des antalgiques de classe 1 qui ne perturbent pas les fonctions plaquettaires : Perfalgan® par exemple ATTENTION : les salicylés et AINS sont en revanche contre-indiqués le repos strict au lit avec isolement neurosensoriel une normovolémie est souhaitable++++ la mise en place d’une voie veineuse prévention du spasme artériel par la prescription de amlodipine (inhibiteur calcique) par voie orale ou IV, adaptée à la PA héparine de bas poids moléculaire une fois l’anévrisme sécurisé le bilan préopératoire : groupe-Rhésus, NFS-plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, ECG, radiographie de thorax
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Prévention du resaignement traitement précoce de l’anévrisme intracrânien dans les 24 à 48 heures qui suivent l’hospitalisation
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Traitement de l’anévrisme Traitement chirurgical: le clippage d’anévrisme ± associé à une évacuation d’un hématome
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Choix du type d’intervention
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Complications précoces : Récidives hémorragiques ( j7-j11) Vasospasme (j4-j10) hypertension intra-cranienne Hydrocéphalie aigue
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Complications tardives : Épilepseie Troubles cognitifs Hydrocéphalie chronique
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Pronostic Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants : âge (plus de 70 ans) HTIC initiale taille et localisation de l’anévrisme consommation alcoolique importante troubles de la conscience initiaux sévères, déficit neurologique survenue d’un resaignement précoce (avant exclusion de l’anévrisme) ou d’un vasospasme cérébral anévrisme non accessible à la chirurgie ou à la neuroradiologie interventionnelle importance du volume de l’hémorragie.
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POINTS CLÉS C’est une pathologie grave Un transfert immédiat Toute céphalée d’installation brutale ( explosive) doit faire pratiquer des examens radiologiques (scanner ± IRM) et biologiques (analyse du LCr) nécessaires en vue de confirmer ou d’infirmer la présence de sang dans le LCr (= HSA). Le scanner cérébral sans injection est l’examen incontournable pour le diagnostic d’HSA et doit être réalisé en urgence. Le diagnostic d’HSA doit faire rechercher en première intention un anévrisme intracrânien Pronostic sombre. . .