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Description : Doença Arterial

Tags : vascular,DAOP

Published on : Mar 26, 2023 | Views : 1077 | Downloads : 0

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Doença oclusiva de membros inferiores (femoro poplítea e infrapatelar) – Técnicas vs resultados tratamento aberto Residência de Cirurgia Vascular HSJB/SCMBM Daniel André de Oliveira Magalhães Residente 2º ano
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CONSIDERAÇÕES INICIAIS A isquemia dos membros inferiores por doença arterial obstrutiva periférica dos membros inferiores(DAOP-MI), em sua forma crônica, é a patologia arterial com a maior incidência na prática do cirurgião vascular, totalizando cerca da metade dos casos tratados na maioria dos serviços da especialidade Há uma predominância do sexo masculino, dependendo de vários fatores, sendo os mais importantes a idade, o abuso do tabaco e a incidência de diabetes melito No início a DAOP-MI é geralmente unilateral, mas com a sua evolução em geral acomete os dois membros. Cerca de 5 anos depois dos sintomas iniciais, 75% dos pacientes apresentarão lesões obstrutivas bilaterais Raros são os pacientes com DAOP-MI que não possuem várias patologias graves associadas.
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Localização anatômica
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Localização anatômica
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Localização anatômica A artéria femoral comum (AFC) é a continuação natural da artéria ilíaca externa distal ao ligamento inguinal; termina ramificando-se em artéria femoral superficial (AFS) e artéria femoral profunda (AFP). A ateromatose frequentemente acomete sua parede posterior, poupando a anterior. geralmente é poupada de ateromatose grave. varia de 6 a 12 mm A artéria femoral profunda (AFP) geralmente nasce da AFC, imediatamente caudal ao limite distal da fáscia iliopectínea. Irriga a musculatura da coxa e apresenta nos seus centímetros iniciais os ramos da circunflexa ilíaca superficial e do quadríceps. Na doença arterial obstrutiva periférica dos membros inferiores, a AFP é uma das artérias mais poupadas pela ateromatose, podendo ser considerada como uma verdadeira salvadora de membros. Calibre de cerca de 5 a 7 mm A artéria femoral superficial (AFS) é uma das artérias mais frequentemente acometida pela aterotrombose, chegando a estar ocluída em mais da metade dos casos sintomáticos. Seu calibre varia de 5 a 8 mm
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Localização anatômica A artéria poplítea (AP) emerge da AFS imediatamente após o canal de Hunter à borda inferior do músculo poplíteo, onde se divide em artéria tibial anterior e tronco tibiofibular. Tem extensão variável de 12 a 17 cm, e seu calibre, no adulto, varia de 4 a 7 mm. Do ponto de vista cirúrgico a AP deve ser dividida em três segmentos: o proximal, o médio e o distal, sendo o primeiro e o último os de maior importância na cirurgia reconstrutiva dos MIS. P1 P2 e P3 A artéria poplítea distal (APD) é o segmento menos afetado pela ateromatose nasce após o túnel dos gastrocnêmios e, da origem à tibial anterior e ao tronco tibiofibular A artéria tibial anterior (ATAnt) é o primeiro ramo importante da artéria poplítea Seu calibre varia de 1,5 a 3 mm. Das artérias da perna é a mais afetada pela ateromatose. A artéria tibial posterior (ATPost) nasce da bifurcação do tronco tibiofibular. É a mais calibrosa das artérias da perna e a de mais fácil acesso. Seu calibre varia de 2 a 4 mm
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Localização anatômica A artéria fibular (AFib) nasce em conjunto com a tibial posterior ao nível do canal solear, acompanhando o trajeto anatômico da ATPost em posição mais lateral A artéria fibular geralmente é a última artéria a ser afetada pela ateromatose e com frequência a única pérvia na perna, sendo fundamental nas cirurgias de salvamento de membros isquêmicos As artérias do pé ganharam importância cirúrgica nas últimas 3 décadas, com o aperfeiçoamento da revascularização ultradistal, A artéria pediosa é, de todas as artérias tronculares do pé, a menos afetada pela aterotrombose As artérias plantares, medial e lateral, ramos da tibial posterior são a continuação natural destas
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CAUSAS DA DAOP Aterotrombose crônica 89,1 Iatrogênicas 3,3 Aterotrombose aguda 3,1 Aterotrombose crônica + insuficiência venosa crônica 2,1 Aneurisma + trombose aguda 1,6 Embolia recorrente 0,8 Distúrbios hematológicos (trombocitose, policitemia vera, trombofilia etc.) 0,8 Aprisionamento da poplítea 0,6 Tromboangiíte obliterante e outras arterites tronculares (incl. por Canabis e actínicas) 0,4 Compressões extrínsecas 0,2 Degeneração cística da adventícia 0,2 Outras anomalias congênitas 0,1 Displasias fibromusculares 0,1
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FISIOPATOLOGIA As manifestações fisiopatológicas da DAOP-MI são decorrentes de dois mecanismos básicos: obstrução e embolização. As obstruções, reduzindo progressivamente o aporte sanguíneo à extremidade, após uma fase inicial assintomática, acabam por acarretar claudicação intermitente, dor isquêmica em repouso e, finalmente, lesões tróficas: ulcerações e/ou necroses.
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FISIOPATOLOGIA A embolização, mais frequente nos casos de ateromatose, pode gerar dor aguda localizada, cianose e necrose focal e, eventualmente, necroses extensas, sobretudo nos pés. Os sintomas serão dependentes, sobretudo da quantidade de êmbolos, que geralmente são de pequeno calibre e ocluem vasos periféricos. O quadro clínico de ateroembolismo, conhecido como síndrome do artelho azul, é patognomônico
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EVOLUÇÃO NATURAL E PROGNÓSTICO A maioria dos textos relata que os pacientes com DAOP-MI se apresentam inicialmente com claudicação intermitente (cerca de 70% dos casos). Dor em repouso leva 20% dos pacientes ao médico, e o aparecimento de gangrena, 10%. Em nosso meio, é mais frequente a apresentação do paciente já com isquemia grave, muitas vezes com gangrena já na primeira avaliação.
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EVOLUÇÃO NATURAL E PROGNÓSTICO A claudicação intermitente atinge cerca de 2% das pessoas com menos de 60 anos. A incidência sobe exponencialmente, atingindo 3,7% na 7ª década e 5,2% dos indivíduos com mais de 70 anos. Nos indivíduos de mais de 40 anos, a localização infrainguinal é a mais frequente, chegando a 65% dos casos. Cerca de 1/3 dos claudicantes irá apresentar sintomas no membro contralateral em 5 anos. A recuperação espontânea de um episódio de agravamento é incomum, e o prognóstico de viabilidade da extremidade é tanto pior quanto mais distal é a lesão obstrutiva. Nos casos de isquemia aguda cerca de metade dos pacientes falece dentro de 5 anos a partir dos sintomas iniciais, a maioria (75%) de causas cardiovasculares
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Vias de Acesso Via de acesso inguinal às artérias femorais comum, profunda e superficial. 1. Artéria epigástrica inferior; 2. ligamento inguinal; 3. artéria circunflexa ilíaca inferior; 4. ramo da artéria femoral comum; 5. artéria femoral comum; 6. nervo femoral (coberto pela aponeurose do m. sartório); 7. artéria femoral profunda; 8. artéria femoral superficial; 9. veia femoral profunda; 10. fáscia; 11. ramo da AFS; 12. Veia femoral superficial.
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Vias de acesso Artérias Femoral Comum, Superficial e Profunda A região inguinal é rica em gânglios e vasos linfáticos, o que propicia a contaminação nos casos de infecções distais. Esta situação favorece sobremaneira a ocorrência de complicações, como linforreias, linfoceles e infecções locais de gravidade variável. O acesso normalmente preconizado para os vasos femorais proximais descreve a incisão cutânea na projeção da artéria femoral comum, necessitando da incisão de vários linfáticos da área, elevando a incidência das complicações descritas. Nós utilizamos e recomendamos o acesso proposto por Vollmar, em que a incisão é realizada 2 cm lateralmente à projeção da artéria, ligando-se os vasos linfáticos que provêm do dorso e cruzam a ferida, procedendo-se, então, sobre a aponeurose do músculo sartório até atingir-se a artéria. Evita-se, assim, o contato com os gânglios inguinais
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Vias de acesso O segmento distal da artéria poplítea e o tronco tibiofibular são frequentemente abordados nas revascularizações, pois além de serem segmentos dos menos afetados pela aterosclerose, seu acesso é direto. A linha da incisão é arciforme e segue o trajeto da veia safena, margeando a face medial da tíbia. A dissecção aprofunda-se pela incisão da fáscia crural e pelo descolamento do tecido areolar frouxo anterior ao m. gastrocnêmio, até atingir-se o feixe vasculonervoso, cuja primeira estrutura evidenciada é a veia poplítea. A artéria posiciona-se lateralmente a esta e pode, então, ser isolada A artéria fibular ou peroneira tem enorme importância para a manutenção da viabilidade dos pés, pois geralmente é a última afetada pelos processos obstrutivos crônicos. Tem aqui a função que é desempenhada pela femoral profunda na coxa. Pode ser abordada tanto por via medial como lateral
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ABORDAGEM, ISOLAMENTO E PREPARO DE VEIAS PARA USO COMO ENXERTOSVeias Safenas Interna, Externa e Marginais
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ABORDAGEM, ISOLAMENTO E PREPARO DE VEIAS PARA USO COMO ENXERTOSVeias Safenas Interna, Externa e Marginais As veias tronculares superficiais dos membros inferiores possuem um trajeto subcutâneo em toda a sua extensão, com exceção das crossas. Na região inguinal a safena interna ou magna se aprofunda desembocando na femoral comum. A situação superficial destas veias facilita a sua identificação pela inspeção e pela palpação digital, facilitando sua marcação. Nos obesos, deve-se contar com o auxílio do eco-Doppler (eD) para tal.
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ABORDAGEM, ISOLAMENTO E PREPARO DE VEIAS PARA USO COMO ENXERTOSVeias Safenas Interna, Externa e Marginais O acesso às veias safenas é simples e realizado diretamente sobre o trajeto das mesmas por incisões contínuas ou escalonadas, de acordo com o procedimento em questão e a preferência do cirurgião. A cicatrização das incisões escalonadas é notoriamente melhor, mas dificulta o controle total da veia, tendo sido progressivamente abandonado por nós, em favor de longas incisões O uso do cautério deve ser evitado ao máximo no subcutâneo dos membros isquêmicos, pois favorece necroses de pele Caso se pretenda realizar uma ponte com a veia não invertida, pode-se desvalvulá-la neste momento, utilizando vários tipos de valvulótomo
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ABORDAGEM, ISOLAMENTO E PREPARO DE VEIAS PARA USO COMO ENXERTOSVeias Safenas Interna, Externa e Marginais Veias Cefálica e Basílica As veias superficiais do membro superior são condutos autógenos adequados, tendo indicação de uso, sobretudo, na ausência das safenas. Como muitos casos recebem tratamento endovascular atualmente, a necessidade de utilização de veias dos membros superiores tornou-se ainda mais incomum. A veia cefálica, por ser a de maior extensão‚ normalmente é a mais adequada para a utilização como enxerto, porém a basílica pode ser de calibre superior.
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INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO O objetivo primordial da revascularização, nos estágios avançados de isquemia‚ é o de manter o paciente o maior tempo possível independente. Vários trabalhos têm demonstrado a vantagem desta filosofia, sobretudo no tratamento dos idosos.
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Critérios de Indicação de Salvamento de Membros com Isquemia Crítica Por definição, consideram-se em isquemia crítica os membros acometidos de isquemia crônica progressiva, que necessitam de revascularização para manter sua viabilidade. Apresentam-se com dor em repouso, ulcerações isquêmicas e/ou gangrena. Estas alterações devem ter como etiologia DAOP. Uma amputação maior é antecipada para os próximos 6 meses, se nenhum tratamento efetivo for aplicado. A amputação é um procedimento irreversível e somente deve ser realizada, quando todas as alternativas terapêuticas disponíveis para o salvamento do membro se esgotaram
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São candidatos à amputação primária, por oclusão arterial crônica, pacientes com gangrena extensa, comprometendo a sustentação do pé, que mesmo revascularizado não suportaria carga para deambulação. A presença de gangrena extensa, associada à infecção grave do pé e eventualmente da perna, permanece uma indicação de amputação primária. Sumarizando, a amputação primária deve ser indicada nos casos de oclusão arterial crônica com gangrena extensa, sem possibilidade de revascularização e, sobretudo, naqueles em que, mesmo revascularizados, não voltariam a deambular. Muitas vezes é difícil decidir se um membro é salvável ou não Critérios de Indicação de Amputação Primária na Isquemia Crítica
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TERAPÊUTICACirúrgica Endovascular Tratamento Endovascular das Obstruções Arteriais Crônicas Infrainguinais (TE-MIS) principal indicação atual Acima de tudo, deve-se lembrar que o tratamento cirúrgico endovascular não substituiu tratamento cirúrgico convencional da DAOP-MI, mas aumentou o leque de possibilidades terapêuticas, geralmente associada a uma menor taxa de morbimortalidade peroperatória. As vantagens do TE sobre a cirurgia são basicamente as seguintes: o tempo de internação é reduzido, o risco de complicações é baixo (< 5%), a dor é de pequena intensidade, o custo global é menor, a possibilidade de repetição do procedimento geralmente é possível, e vasos de difícil acesso podem ser abordados.
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Cirurgia Endovascular O TE-MIS tem sido cada vez mais empregado por nós no tratamento de lesões estenóticas/obstrutivas segmentares das artérias femoral superficial, poplítea e até das tibiais. Os resultados são melhores nas lesões com menos de 5 cm de comprimento, com adequado leito de defluxo. A angioplastia apresenta resultados inferiores em pacientes com doença difusa e leito distal comprometido
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Cirurgia Direta As várias técnicas de cirurgia direta e suas aplicações práticas serão descritas a seguir. Sua aplicação é variável, sendo algumas de uso corrente e outras, muito raramente, mas que devem fazer parte do arsenal terapêutico do cirurgião vascular. Trombectomia Nas oclusões arteriais crônicas infrainguinais, a trombectomia geralmente tem o papel de importante coadjuvante. Na trombectomia cirúrgica, os dois instrumentos mais usados são os balões de Fogarty e os anéis de Vollmar. O cateter de Fogarty ou o anel de Vollmar progridem distâncias varáveis, até encontrarem uma oclusão aterosclerótica. Muitas vezes se consegue desobstruir longas extensões do vaso sem uma arteriotomia adicional. A desobstrução bem-sucedida evidencia-se por refluxo arterial pulsátil. Normalmente mais de uma passagem do cateter-balão é necessária. Finaliza-se pelo exame do jato de sangue da via de afluxo e pela resistência à injeção de solução fisiológica da via de defluxo,
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Endarterectomia Endarterectomia da Femoral Comum, Superficial e Poplítea A tromboendarterectromia (TEA), inventada em Portugal por Dos Santos, em 1946, é uma técnica extremamente útil, versátil e de grande aplicação neste território, sobretudo nas artérias femoral comum, profunda e poplítea. Na TEA da AFC, o acesso geralmente é longitudinal. Geralmente há comprometimento aterosclerótico da ilíaca externa, variável em extensão e também das artérias de deságue, todos os segmentos a serem tratados devem ser isolados, e os pequenos ramos oriundos destas, preservados, pois irrigam a pele e o subcutâneo da região inguinal
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Endarterectomia Se houver comprometimento proximal extenso, este deverá ser tratado concomitantemente, quer por ponte, angioplastia + stent. Uma vez isolados todos os vasos da área, o paciente é heparinizado e, após pelo menos 3 minutos, todos os vessel loops são tracionados, e as artérias maiores, clampeadas. Uma arteriotomia longitudinal de extensão variável é realizada, identificam-se as lesões e realiza-se a endarterectomia, A arteriotomia pode fechada com remendo (patch) de material variável geralmente pericárdio bovino ou por fechamento primário. Após liberação do fluxo, o mesmo deve ser verificado com Doppler ou angiografia intraoperatórios, sobretudo se não se restabelecerem pulsos distais.
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Endarterctomia
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Profundaplastia A artéria femoral profunda (AFP) desempenha o papel de via colateral principal de irrigação do membro inferior na presença de oclusão da artéria femoral superficial (AFS), estabelecendo a comunicação entre os sistemas ilíaco e poplíteo A arterioplastia da femoral profunda, mais conhecida como profundaplastia, é um dos procedimentos mais empregados na revascularização dos MIS. Consiste na endarterectomia do segmento proximal da AFP, geralmente em conjunto com a AFC, seguida de seu fechamento com remendo(patch). Os benefícios da profundaplastia isolada são mais evidentes nos casos de claudicação intermitente. Trata-se de um procedimento que mantém adequada perviedade em longo prazo e, se factível, pode ser realizada com o intuito de manter adequada circulação do membro nos casos em que uma ponte distal é necessária para tratar isquemia crítica.
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Profundaplastia Assim, raramente a profundaplastia tem indicação como procedimento isolado nos casos de isquemia crítica, Para o remendo, vários materiais podem ser empregados, sendo que nossa preferência recai sobre a artéria femoral superficial endarterectomizada, que geralmente nestes pacientes está ocluída e pode ser ressecada para este fim. Materiais sintéticos, como o dácron e o PTFE, ou biológicos, como o pericárdio bovino, podem ser utilizados também. A ressecção de um segmento de veia safena parece-nos desaconselhável, pois irá resultar em perda deste conduto em uma grande extensão, inviabilizando seu uso futuro.
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Derivações em Ponte (By-pass) Como a maioria das lesões da DAOP-MI é do tipo extenso, as revascularizações em ponte (bypass) são as mais aplicáveis nas restaurações vasculares infrainguinais. Seu uso, hoje em dia, foi muito suplantado pelo TE. Mas há casos em que as pontes são a melhor opção para o paciente e, eventualmente, a única, quando não for possível o TE. Idealmente, almeja-se o transporte de sangue arterial de uma artéria doadora pérvia, de endotélio razoavelmente sadio, para além de uma obstrução, indo o conduto desembocar em outra artéria receptora pérvia, também saudável, com endotélio normal. O objetivo é o de levar fluxo pulsátil até a área isquêmica
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Derivações em Ponte (By-pass) Atualmente, os melhores resultados nas revascularizações em ponte são obtidos com a veia safena utilizada in situ, podendo-se utilizar em algumas situações a prótese de PTFE. Nas pontes infrapoplíteas, derivações com veias autógenas são a única alternativa com bons resultados em longo prazo. Qualquer artéria pode servir como vaso doador para uma ponte, desde que o fluxo ao nível da anastomose proximal seja normal, anastomose distal deve ser realizada na artéria menos comprometida que permita deságue direto ao pé
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Derivações em Ponte (By-pass)
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Técnica da anastomose em Para-quedas As anastomoses devem ser amplas, com cerca de 10 mm de comprimento, e a veia deve ser espatulada. Fios de polipropileno 6 e 7 zeros, instrumental e iluminação adequados são indispensáveis.
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Derivações Ultradistais Por definição, são pontes ultradistais as revascularizações em que a anastomose distal está localizada em uma artéria para ou inframaleolar. A maioria dos pacientes com DAOP-MI apresenta obstruções passíveis de tratamento por revascularizações que têm sua anastomose distal em uma artéria proximal ao tornozelo. Há um subgrupo, todavia, em que somente uma ou eventualmente duas artérias para ou inframaleolares estão pérvias. Surpreendentemente, na maioria das vezes, estas são adequadas à restituição do fluxo
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Derivações Ultradistais As pontes ultradistais somente estão indicadas em situação de isquemia crítica e sempre devem ser realizadas com condutos autógenos Trata-se de uma situação em que tudo conspira para o insucesso. Somente com adequado julgamento, perícia, persistência e calma de toda equipe empenhada em tratar estes casos, o sucesso pode ser alcançado. Os pacientes são idosos, com múltiplas patologias associadas, alto risco cirúrgico e infecção distal em sua maioria; o desague é pobre, muitas vezes o débito cardíaco é inadequado, e eventualmente há coagulopatias associadas; o membro afetado apresenta atrofias cutânea e subcutânea. As internações são prolongadas, e a necessidade de reintervenções para procedimentos associados é a regra
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Derivações Ultradistais A pediosa foi a artéria receptora mais revascularizada (47,5%), seguida da plantar (28,7%), tibial posterior retromaleolar (19,4%), tarsal lateral (2,3%) e arciforme (1,6%). O impacto dos procedimentos endovasculares tem levado a uma menor realização de pontes ultradistais
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Procedimentos Híbridos As possibilidades terapêuticas se expandem grandemente se pudermos realizar os procedimentos endoluminais e os cirúrgicos em uma única intervenção. Assim, temos realizado angioplastias dos vasos proximais (aorta, ilíacas) e distais (femoral superficial, poplítea, tibiais e até pediosa), associadas às reconstruções vasculares direitas
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