Arabic blood Medical Presentation

Arabic Blood PowerPoint Presentation

DOWNLOAD MEDICAL POWERPOINT PRESENTATION

About This Presentation

Description : Download Free Arabic Blood medical powerpoint (ppt) presentation for your medical ppt presentation

Tags : blood

Published on : May 05, 2018 | Views : 1824 | Downloads : 0

Shareable Url :

Embed Code :

Comment

Transcript

Slide 1-

1
Slide 2-

موضوع: تالاسمی و اختلالات مرتبط با آن گردآورندگان: سید مجتبی فیض آبادی-حسین قهرمان پور استاد راهنما:آقای رستمی 2
Slide 3-

تالاسمی و اختلالات مرتبط با آن تالاسمی ها رایج ترین اختلالات تک ژن هستند. تالاسمی اولین بار توسط کولي و لی در سال 1925 به عنوان شکل کم خونی شديد همراه با اسپلنومگالی و تغییرات استخوانی در کودکان شناخته شد. تالاسمی در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری از جمله خاورمیانه، مناطق آفریقا، شبه قاره هند و آسیای جنوب شرقی شایع است. تعریف و طبقه بندی با توجه به نوع زنجیره گلوبین که در مقدار کاهش یافته تولید می شود، تالاسمی های آن به α-، β-، δβ-، γδβ-، δ-، γ- و εγδβ-تالاسمیمی طبقه بندی می شوند (جدول 6.1). دو دسته اصلی عبارتند از: α- و β-تالاسمی، در حالی که فرمهای نادر شامل γ-، δ- و εγδβ- تالاسمی هستند. بعضی مواقع بعضی از موتاسیون های تالاسمی باعث عدم وجود کامل سنتز زنجیره گلوبین می شوند و اینها α0- یا β0-تالاسمی می باشند. در سایر موارد، زنجیره گلوبین به میزان کم تولید می شود و این ها به صورت α + یا β + -تالاسمیاز تعیین می شود. δβ-تالاسمیاز نیز به همین شیوه تقسیم می شوند. 3
Slide 4-

سندرم HPFHبه گروهی از اختلالات اشاره دارد که در آن تغییر از تولید هموگلوبین در جنین به فرد بالغ، ناقص است و سطوح هموگلوبین جنینی در افرادی که به حالت طبیعی مبتلا هستند، ادامه دارد. به دلیل افزایش همزمان HbF، δβ- و γδβ-تالاسمی با اغلب سندرم های HPFH در نظر گرفته می شود. از آنجایی که تالاسمی در جمعیت هایی که در آنها انواع هموگلوبین ساختاری شایع است، اتفاق نمی افتد، غیر طبیعی است که یک ژن تالاسمی از یک والد و یک ژن برای ساختار هموگلوبین ساختاری از سوی دیگر ایجاد شود. علاوه بر این، هر دو α- و β-تالاسمی معمولا در برخی از کشورها اتفاق می افتد و افراد ممکن است ژن ها را برای هر دو نوع ژن ایجاد کنند. این متابولیسم های مختلف یک خانواده بالینی متشکل از اختلالات ژنتیکی را ایجاد می کند که بنا برشدت آنها، مرگ ناشی از آن در داخل رحم تا کم خونی های بسیار شدید، بی علامت و هیپوکرومیک می باشد. 4
Slide 5-

بیشتر تالاسمی ها به مدل مندلی به ارث برده می شوند. هتروزیگوت ها بیشتر بدون علائم هستند، اگر چه معمولا آنها را می توان با تجزیه و تحلیل ساده خونشناسی تشخیص داد. بیماران بیشتر به شدت مبتلا به هموزیگوتهای α- یا β تالاسمی یا ترکیبات هتروزیگوت برای فرم های مختلف مولکولی α یا β-تالاسمی یا برای یک یا چند نوع تالاسمی و یک ژن برای یک نوع هموگلوبین هستند. از نظر بالینی، تالاسمی با توجه به شدت آن به فرمهای بزرگ، متوسط و جزئی طبقه بندی می شود. تالاسمی ماژور یک اختلال شدید و وابسته به انتقال خون است. تالاسمی مینور بدون علامت یا حالت حامل است. 5
Slide 6-

تالاسمی های بتا تالاسمی-β از مهمترین مسائل مرتبط با بهداشت عمومی است زیرا مواردی شایع هستند و معمولا در کم خونی شدید در حالت های هتروزیگوت و هماتوزیگوت و همودیالیز آنها ایجاد می شوند. میزان توزیع تالاسمی هایβ به طور گسترده ای در یک کمربند وسیع، از دریای مدیترانه و بخش های شمال و غرب آفریقا از طریق خاورمیانه و شبه قاره هند به آسیای جنوب شرقی رخ می دهد. این بیماری در جنوب شرقی آسیا شایع است، لازم به ذکر است که β-تالاسمی به طور کامل به این مناطق بروز ناپایدار بستگی ندارد و در هر گروه نژادی به طور پراکنده رخ می دهد. 6
Slide 7-

اساس ژنتیک بیماری: آسیب شناسی مولکولی تالاسمی-β به عنوان اختلالات اتوزومی مغلوب در نظر گرفته می شود، زیرا افرادی که یک β-ژن غیر طبیعی (حامل) به ارث برده اند بدون علامت هستند و ارث بردن دو ژن β-گلوبین غیر طبیعی برای تولید یک فنوتیپ قابل تشخیص بالینی ضروری است. تجزیه و تحلیل مولکولی ژنهای بتا تالاسمی نشان دهنده ناهمگونی قابل توجهی است. اگر چه تقریبا 300 آلل بتا تالاسمی (از جمله حذف) مشخص شده است، مطالعات جمعیت نشان می دهد که احتمالا تنها 20 آلل بتا تالاسمی بیش از 80٪ جهش های بتا تالاسمی در سراسر جهان را تشکیل می دهند. اکثریت قریب جهش های (حدود 250) β-تالاسمی، جهش های نقطه ای (به عنوان مثال جایگزینی تک پایه) و درج های کوچک یا حذف یک تا دو پایه هستند. این ممکن است شامل هر گام در تولید زنجیره گلوبین: رونویسی، ترجمه یا ثبات پس از ترجمه ژن محصول گلوبین (شکل 6.2)باشد. تقریبا نیمی از این جهش ها بطور کامل ژن β را بدون تولید β-گلوبین منجر به β0-تالاسمی می کنند 7
Slide 8-

رونویسی جهش هایی که با رونویسی مواجه می شوند شامل حذف و جهش های نقطه مربوط به مناطق پروموتور ژنی گلوبین هستند. به استثنای حذف حدود 600 پایگاه در انتهای 3 'ژن β-گلوبین که محدود به جمعیت خاص هندوستان است، حذف عمده غیر معمول است. تعداد زیادی جهش نقطه شامل پروموترها یا مناطق مجاور است چند زوج جهش های β-تالاسمی در این طبقه "خاموش" هستند، یعنی حامل هیچ فنوتیپ هماتولوژیکی آشکار نیستند، با شاخص های قرمز و HbA2 در محدوده طبیعی، تنها اختلال در عدم توازن سنتز زنجیره گلوبین است.در این مورد، یکی از والدین دارای ویژگی بتا تالاسمی معمولی است و دیگری ظاهرا طبیعی است. به طور کلی، آلل β تالاسمی "خاموش" نادر است، به جز برای جهش -101 C → T است که نسبتا اغلب در منطقه مدیترانه مشاهده شده است. 8
Slide 9-

ترجمه حدود نیمی از آللهای بتا تالاسمی، که عمدتا با تولید PTC ها ، یا به وسیله جایگزینی تک پایه به یک کدون مزمن یا از طریق جهش فریم حرکتی ژن را به طور کامل غیرفعال می کنند. به عنوان بخشی از مکانیزم نظارت که در کنترل کیفیت mRNA پردازش شده فعال است. پردازش طیف گسترده ای از جهش ها با پردازش رونویسی mRNA اولیه مواجه می شوند. آنهایی که دارای توالی های GT یا AG غیر واحدی در اتصالات اینترن-اکسون هستندد، باعث عدم همبستگی کامل و ایجاد β0-تالاسمی می شوند. جهش هایی که شامل توالی های اجماعی در مجاورت دی نوکلئوتید GT یا AG در اینترون ها است،ضمن تشکیل پیوندهای نرمال، باعث β + -تالاسمی می شوند. چندین جهش بتا تالاسمی شامل سایر بخش های اینترون می شوند 9
Slide 10-

شکل 6.3 جهش های هتروزیگوس در ژن β-گلوبین و فنوتیپ های مختلف. 10
Slide 11-

حذف های محدود به به ژن β-گلوبین تالاسمیβ- به ندرت توسط حذف ایجاد می شود (شکل 6.4). از اینها، تنها حذف 619 bp در انتهای 3 'β ژن معمول است، اما حتی آن را به جمعیت Sind هند و پاکستان محدود می کند که در آن حدود 30٪ از آلل های بتا تالاسمی را تشکیل می دهد. حذف های دیگر، اگر چه بسیار نادر، جزو علاقه خاص مطالعه در موارد بالینی هستند، زیرا آنها با سطح غیرعادی HbA2 و HbF در هتروزیگوت ها همراه هستند. افزایش HbF برای جبران کمبود مطلقHbA در هوموزیگوت ها برای این حذف ها مناسب است. علل غیر طبیعی β تالاسمی اعناصر قابل حمل ممکن است گاهی ژنهای انسانی را مختل کرده منجر به غیر فعال شدن آنها شوند. قرار دادن چنین عنصری، یک ترنسپوزون یکپارچه از خانواده LI، به intron 2 ازژن β-گلوبین گزارش شده است که باعث ایجاد β + - تالاسمی می شود. به ندرت،جهش در ژن های دیگر متمایز از مجموعه بتا گلوبین می تواند نظم بیان ژن β-گلوبين را بر هم بزند.گفته می شود، که چنین جهش های تراکنشی بر روی پروتئین XPD تاثیر می گذارد، که بخشی از آن عامل رونویسی عمومی TF11H وفاکتورGATA-1 رونویسی کلیدی مخصوص اریترویید است. حذف جسمی 11
Slide 12-

شکل 6.4 حذف هایی که موجب β-تالاسمی می شوند. نوار عمودی نشان دهنده منطقه پروموتور β-گلوبین است که توسط این حذف از بین رفته است، به جز حذف 619 bp. فلش های افقی نشان می دهد که پایان 3 'حذف ازبین نرفته است. 12
Slide 13-

روابط ژنوتیپی- فنوتیپی β-تالاسمی نشان دهنده تغييرات فنوتيپي قابل توجهي از کم خونی شديد در معرض خطر مرگ و مير به يک وضعيت بسيار خفيف است که ممکن است تنها تصادفا مشخص شود. پایه مولکولی برای این تنوع حداقل تا حدی درک شده است. اصلاح کننده های ژنتیکی فنوتیپ بتا تالاسمی می تواند به ابتدایی، ثانویه و سوم (به شکل 6.5) تقسیم شود. اصلاح کننده های اولیه جهش های مختلفی هستند که ژن بتا گلوبین را تحت تاثیر قرار می دهند. این ها اثرات متغیری بر بیان ژن بتا گلوبین دارند که ممکن است بر خروجی زنجیره های بتا-گلوبین اعم از صفر تا کاهش خفیف اعمال شود. اصلاح کننده های ثانویه آنهایی هستند که درجه عدم تعادل سنتز زنجیره گلوبین را کاهش می دهند و عبارتند ازبه ازث بردن هم زمان (یعنی هر دو والد این ژن را داشته باشند)α-تالاسمی و انواع مختلف اصلاح کننده های ژنتیکی تولید زنجیره γ درطول زندگی بزرگسالان. اصلاح کننده های ثالث آنهایی هستند که بر عوارض بیماری تأثیر می گذارند. شدت بیماری استخوان، بارگذاری آهن و یرقان ممکن است توسط پلی مورفیسم ژن های متاثر از مسیرهای متابولیکی مربوط به این عوارض تحت تاثیر قرار گیرد. 13
Slide 14-

شکل 6.5 پاتوفیزیولوژی بتا تالاسمی. BM، مغز استخوان؛ EPO، اریتروپویتین (منبع: Thein، 2004 [Br J Haematol 124: 264-74]. با مجوز Wiley مجددا تولید می شود.) 14
Slide 15-

یافته های بالینی در بتا تالاسمی شدید در بسیاری از کشورهای با درآمد بالا، برنامه های غربالگری نوزادان ابتدا نوزادان را با فرمهای شدید تر β-تالاسمی ، قبل از ایجاد هر گونه علائم؛ در برخی موارد، غربالگری والدین و احتمالا تشخیص زود هنگام نشان می دهد که آیا جنین قبل از تولد در معرض خطر بالای بتا تالاسمی قرار دارد یا خیر. بتا تالاسمی شدید معمولا در اولین سال زندگی به وجود می آید. به طور معمول، رشد ناکافی، افزایش وزن و رشد با تاخیر وجود دارد. والدین ممکن است متوجه شده باشند که نوزاد رنگ پریده، مبتلا به یرقان همراه با بیرون زدگی شکم است. ممکن است یک سابقه خانوادگی کم خونی شدید وجود داشته باشد و به طور معمول خانواده از نژاد اروپایی شمالی نخواهد بود. بررسی بلع و زردی، با هپاتواسپلنومگالی مشهود را تایید می کند. ممکن است شواهدی از نشانگر هیپرپلازی اریتروئیدی وجود داشته باشد، با نمونه های "رخساره های تالاسمی" از جمله گسترش غلاف جمجمه .تشخیص افتراقی شامل بیماری های دستگاه گوارش و کبد و بدخیمی است. 15
Slide 16-

تشخیص آزمایشگاهی بتا تالاسمی شدید در بیماران بدون انتقال با بتا تالاسمی شدید، شمارش کامل خون نشاندهنده کم خونی شدید با هموگلوبین است که معمولا کمتر از 50 گرم در ليتر است. متوسط هموگلوبین عروق کرونر (MCH) و متوسط حجم کرواستوکاریک (MCV) با پهنه توزیعی بسیار وسیع، کم است. شمارش سلول های هسته ای ممکن است بسیار زیاد باشد زیرا تعداد زیادی از سلول های قرمز هسته ای وجود دارد. یک فیلم خون نشان دهنده آنیسوپوکیلیکوزیتوزیس مشخص شده با بافتوفلئوس و اندام های کوچک قرمز (شکل 6.6) است. شمارش رتیکولوسیت بالا است، اما به علت اریتروپوئیز ناکارآمد، کمتر از میزان آنمی است که انتظار می رود. عملکرد کلیه طبیعی است، اما آزمایش های عملکرد کبدی نشان می دهد که افزایش بیلی روبین، آسپارتات آمینوترانسفراز و لاکتات دهیدروژناز، بایک آلانین آمینوترانسفراز طبیعی است. سطوح اریتروپویتین بالا خواهد بود، با سطح گیرنده ترنسفررین محلول تا 30 برابر بیشتر از حد نرمال است. 16
Slide 17-

شمارش سلول های سفید و پلاکت ها باید طبیعی باشد مگر اینکه هایپرپلنیزم وجود داشته باشد. آسپیریت مغز استخوان برای تشخیص ضروری نیست، اما اگر انجام شود، هیپرپلازی اریتروتیک بسیار مشخص و با دیسیریتروپوئیز مشخص می شود. بسیاری از پیش سازهای ارتیروئید پس از انکوباسیون با متیل بنفش ظهور می کنند. اجزاء مشابه در سلول های قرمز محیطی پس از برداشتن طحال یافت می شوند. میکروسکوپی ایمونوالکتریک تایید می کند که ورودی ها در β-تالاسمی شامل زنجیره α-گلوبین رسوب شده است. 17
Slide 18-

18
Slide 19-

برای تایید تشخیص، آنالیز هموگلوبین معمولا با استفاده از تکنیک های الکتروفورز یا کروماتوگرافی لازم است. این معمولا مقدار افزایش یافته HbA2 را نشان می دهد، با اکثریت قریب به اتفاق باقی مانده شامل HbF؛ مقدار کمی از HbA ممکن است بسته به جهش β-گلوبین، سن کودک و اینکه آیا کودک تحت انتقال خون قرار گرفته است، وابسته باشد. عدم وجود HbA یک تشخیص β0-تالاسمی را تایید می کند، در حالی که وجود HbA (نمونه ی پیش انتقال خون) β + -تالاسمی را تایید می کند. تست والدین باید تشخیص را تایید کند، هر دو به طور معمول حامل بتا تالاسمی هستند، سطح HbA2 بیشتر از 3.5٪ و MCH کمتر از 27 pg است. این یافته ها برای تشخیص بتا-تالاسمی شدید کافی است، هرچند که در آن جا که تجزیه و تحلیل DNA موجود است، اغلب برای شناسایی جهش های بتا-گلوبین مورد استفاده قرار می گیرد و تشخیص را تایید می کند. 19
Slide 20-

مدیریت بتا تالاسمی ماژور هر کودکی که در اولین سال زندگی با ویژگی های فوق توضیح داده شده، احتمالا نیاز به تزریق عادی سلول های قرمز به طور طبیعی دارد. این به عنوان تالاسمی ماژور نامیده می شود. اگر چنین کودکانی به طور مرتب تحت انتقال خون قرار نگیرند، همانطور که در تاریخ اتفاق افتاده است و همانطور که در بسیاری از کشورهای کم درآمد اتفاق می افتد، بدتر شدن وضعیت پیشرفت می کند. رشد و بالندگی فرد همچنان به شدت نقض می شود. به علت افزایش نیاز به متابولیسم، بدن کودک اغلب عضلات را از بین می برد.استخوان ها بزرگ می شوند و خونریزی داخل جمجمه ممکن است موجب ایجاد نوروپاتیهای جمجمه و علائم فشار داخل جمجمه شود. گرایش فزاینده ای به عفونت وجود دارد، و بدون انتقال خون، کودک به طور معمول از هر عفونت یا نارسایی قلبی با شدت بالا می میرد. 20
Slide 21-

21
Slide 22-

انتقال خون هدف انتقال خون منظم این است که کم خونی را کنترل وهیپرپلازی ارثی غیرطبیعی را سرکوب کند. اصلاح کم خونی تحویل اکسیژن به بافت ها را بهبود می بخشد ورشد و بالندگی نرمال را تسهیل می کند. سرکوب اریتروپوئیزآسیب به استخوان را محدود کرده، جذب آهن بیش از حد را کاهش می دهد و هموپازی خارج از مغز استخوان را کاهش می دهد. اندازه گیری ازسطوح گیرنده ترانسفرین محلول، که متناسب با اندازه اریترون است، نشان می دهد که سرکوب اریتروپیزی نیازمند آن است که هموگلوبین بالاتر از 95 گرم / L نگهداری شود. این معمولا می تواند با انتقال منظم سلول های قرمز در هر 2 تا 4 هفته و با هدف هموگلوبین پس از انتقال 130 تا 150 گرم در ليتر به دست آيد. در حالت ایده آل، ازریق خون همراه با گلبول های قرمز بسته بندی شده است. خون ریخته شده باعث کاهش خطر ابتلا به واکنش های انتقال و عفونت سیتومگالوویروس می شود و باید در صورت موجود بودن استفاده شود. هنگامی که قومیت جمعیت اهدا کننده خون متفاوت از جمعیت تالاسمی دریافت کننده است، همانطور که در شمال اروپا، ایالات متحده آمریکا و استرالیا اتفاق می افتد، سلول های قرمز انتقال یافته باید برای طیف گسترده ای از گروه های خون برای به حداقل رساندن خطر ابتلا به آلوئومیزاسیون، هماهنگ شوند؛ به طور معمول، تطبیق کامل برای تمام گروه های Rh و Kell، علاوه بر ABO، سودمند است. 22
Slide 23-

افزایش بارآهن گران باری آهن به ناچار تزریق خون منظم را پیچیده و منجر به بسیاری از عوارض جدی می شود. هر واحد خون انتقال یافته حاوی حدود 200 تا 250 میلی گرم آهن است، در مقایسه با آهن 1 میلی گرم که به طور معمول هر روز جذب می شود. هپسیدین یک تنظیم کننده مهم برای جذب آهن است اما در تالاسمی ماژور و اینترمدیا، میزان هپسیدین با وجود افزایش ذخایر آهن، به طور نامناسبی پایین است. اخیرا، هورمون جدید، اریتروفررون (ERFE) که سنتز هپسیدین را در طول اریتروپوئیزیس شدید مهار می کند شناسایی شده است. ERFE یک تنظیم کننده ارثی است که توسط تمایز اریتروبلاست ها ترشح می شود. فاکتور رشد افتراقی 15 (GDF-15) که توسط پیش سازهای اریتروید تولید می شود و به علت هیپرپلازی ارتیروئید به سطح بالایی در تالاسمی ماژور می رسد، فبلا به عنوان یک مهار کننده پاتولوژیک هپسیدین در تالاسمی پیشنهاد شده است اما تا به امروز هیچ شواهد قطعی برای نقش آن در سرکوب هپسیدین دیده نشده قبل از کلاسیون آهن، اغلب بیماران مبتلا به تالاسمی که به طور منظم تحت تزریق خون قرار داشته اند در اواخر دوران نوجوانی، عمدتا از رسوب آهن در قلب منتهی به نارسایی قلبی فوت کردندبدن هیچ مکانیسم برای دفع آهن ندارد و داروهای کلاسیون آهن برای جلوگیری از تجمع آهن مسموم کننده لازم است. کلاسیون آهن معمولا پس از حدود یک سال از انتقال خون ماهانه شروع می شود. 23
Slide 24-

در حال حاضر، سه دارو برای کلاسیون آهن استفاده می شود: desferrioxamine، deferiprone و deferasirox. Desferrioxamine در دهه 1970 استفاده بالینی شده است و شناخته شده است که ایمن و موثر است. عوارض جانبی به نظر می رسد تنها زمانی رخ می دهد که دارو در دوزهای بالا استفاده می شود و یا ذخایر آهن کم است. عوارض جانبی مهم شامل مسمویت چشم و شبکیه، اختلالات رشدی و دیسپلازی غضروفی است. عفونت Yersinia enterocolitica در اضافه بار آهن افزایش می یابد، به خصوص اگر desferrioxamine نیز در حال استفاده باشد. استفاده منظم از desferrioxamine در طول مطالعات مختلف مشاهده شده است که بقای طولانی مدت را افزایش می دهد. مشکل اصلی این است که این داروها باید تزریق شود؛ شایع ترین رژیم استفاده شده شامل تزریق زیرجلدی شبانه به مدت بیش از 8 ساعت با استفاده از یک سرنگ یا بالون پمپ است. قبل از کلاسیون آهن، اغلب بیماران مبتلا به تالاسمی که به طور منظم تحت تزریق خون قرار داشته اند در اواخر دوران نوجوانی، عمدتا از رسوب آهن در قلب منتهی به نارسایی قلبی فوت کردندبدن هیچ مکانیسم برای دفع آهن ندارد و داروهای کلاسیون آهن برای جلوگیری از تجمع آهن مسموم کننده لازم است. کلاسیون آهن معمولا پس از حدود یک سال از انتقال خون ماهانه شروع می شود. = 24
Slide 25-

Deferiprone در انگلستان حدود 30 سال پیش به تولید دست یافت و در سال 1999 در اروپا و ایالات متحده آمریکا در سال 2011 مجوز تولید آن دریافت شد. مطالعات اولیه اثربخشی آن را نشان داد، اگر چه مطالعات بعدی نشان داد که ممکن است واکنشهای فردی متفاوت در پاسخ به نیاز به دوز بالاتر تا 100 میکروگرم / kg / day به جای 75 μg / kg / day وجودداشته باشد. آرتروپاتی و آگونالوسیتوز عوارض جانبی بالقوه جدی هستند و در حال حاضر توصیه می شود افرادی که دارو مصرف می کنند هر هفته یک شمارش کامل خون داشته باشند. با وجود نگرانی در مورد ایمنی و کارایی آن، deferiprone به نظر می رسد در حذف آهن قلب بسیار مفید است، که احتمالا به بهبود عملکرد قلبی و کاهش مرگ و میر قلبی مرتبط است. این دارو به طور فزاینده ای در ترکیب با desferrioxamine استفاده می شود. Deferasirox یک ماده شیمیایی خوراکی منطقی طراحی شده است که از اواسط سال 2000 تاکنون در ایالات متحده آمریکا و اروپا تایید شده است. کارآزمایی بالینی بزرگ اثربخشی آن را در تالاسمی نشان داده است که به طور موثر آهن کبدی را حذف می کند، همراه با شوهاد افزاینده ای که نشان می دهد آهن را از قلب هم حذف می کند. آزمایشات بالینی در حال آغاز توجه به استفاده آن در ترکیب با سایر کلاتور ها ( پاک سازی کننده ها) می باشند. 25
Slide 26-

مهم است که به طور مرتب ذخایر آهن در بیماران وابسته به تزریق خون، که آهن را دریافت می کنند، نظارت داشته باشیم. نظارت بر حجم خون انتقال یافته به ورودی آهن می تواند محاسبه شده و در هنگام انتخاب دوز کلفتور آهن مفید باشد. فریتین سرم متناسب با مقدار آهن ذخیره شده در کبد است و می تواند به طور مؤثر برای کنترل بار اضافی آهن مورد استفاده قرار گیرد، به طور كلی تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای كوچك كردن آهن كبد مورد استفاده قرار می گیرد. MRI قلب یک راه مهم برای شناسایی بیماران با آهن قلبی قابل توجه است که اجازه می دهد تا کلاسیون به قلب با استفاده از دوز مستمر Desferrioxamine وریدی یا ترکیبی از desferrioxamine و یکی از کلاسیون های آهن خوراکی مورد استفاده قرار گیرد. 26
Slide 27-

نظارت و بررسی سالانه بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور هدف از انتقال منظم این است که اجازه دهید کودک بطور نرمال به رشد و بالندگی بپردازد، و برای کیفیت و کمیت زندگی پیش روی او تا حدی که امکان دارد به حالت نرمال نزدیک باشد. این امر مستلزم مراقبت دقیق از کودک است و این امر به طور ایده آل در یک مرکز با حضور متخصصان شرایط موجود، اغلب به صورت یک بررسی سالانه انجام می شود. هر سال حجم خون انتقال یافته (بیان شده به میلی لیتر / کیلوگرم) باید ثبت شود. اگر نیاز به انتقال خون بالا است، بیش از 200-250 میلی لیتر بر کیلوگرم، نشان دهنده ی احتمال Hypersplenism بوده، و اگر طحال بزرگ باشد اسپلنکتومی می تواند به میزان قابل توجهی میزان انتقال و بارگذاری آهن را کاهش دهد. Splenectomy معمولا قبل از سن 6 سالگی در نظر گرفته نمی شود و نگرانی فزاینده ای وجود دارد که ممکن است خطر ابتلا به پرفشاری خون ریوی و سایر عوارض عروقی را بعدا در زندگی افزایش دهد. 27
Slide 28-

رشد باید با دقت در کودکان بررسی شود، از جمله اندازه گیری سالانه قد در حالت نشسته برای ارزیابی رشد نخاع؛ آزمایشات خون باید هر ساله انجام شود تا اندوکرینوپاتی را جستجو کند، از جمله مقدار گلوکز ناشتا، هورمون تستوسترون، هورمون پاراتیروئید، فاکتور رشد رشد انسولین 1 و سطح هورمون جنسی. عملکرد کبدی و کلیوی باید به طور منظم، همراه با سرولوژی هپاتیت بررسی شود. ارزیابی قلب باید دارای ECG، اکوکاردیوگرام و MRI باشد که می تواند کسری جهشی و بارگذاری آهن را ارزیابی کند. .سطح ویتامین D باید به طور منظم اندازه گیری شود و بهینه سازی شود و مکمل های خوراکی کلوکلسیفرول و ارگالالسیفرول در اکثر کشورها ضروری هستند. شواهدی وجود دارد که ممکن است بیسفسفونات ها در پیشگیری و درمان استئوپنی در بالغین مبتلا به تالاسمی، مؤثر باشند، هرچند نقش آنها در کودکان کم است و نگرانی در مورد تاثیرات آنها بر رشد وجود دارد. پشتیبانی از رژیم غذایی و روانی نیز اغلب سودمند است. 28
Slide 29-

پیوند سلول های بنیادی در تالاسمی شدید پیوند سلول های بنیادی به طور کلی اگر یک برادر یکسان HLA وجود داشته باشد به عنوان درمان انتخاب می شود و واضح است که کودک وابسته به انتقال خون است. با افزایش سن کوکان، موفقیت پیوند سلول های بنیادی به طور کلی کاهش می یابد، افزایش بیش از حد آهن به اوج رسیده و درنتیجه باعث افزایش آسیب به ارگان های مربوط به آهن می شود. در شرایط مطلوب، پیوند موفق در بیش از 90٪ موارد است. عوارض اصلی عفونت شدید در طی دوره پیوند و یا بیماری حاد یا مزمن پروستات در مقابل میزبان، محتمل است.کاهش باروری قابل توجه نیز تقریبا اجتناب ناپذیر است. پیشرفت های اخیر در نتیجه درمان های پزشکی، مربوط به شستشوی آهن خوراکی و نظارت بهتر قلبی، احتمالا این تعادل را از پیوند دور می کند. 29
Slide 30-

پیش آگهی در تالاسمی شدید در تئوری، با انتقال کافی و کلاسیون مؤثر، بقاء فرد مبتلا به تالاسمی ماژور باید به جمعیت طبیعی برسد، اگرچه از نظر تاریخی این مسئله هرگز به خاطر مشکلات بیماران در رعایت رژیمهای چاقی موضعی زیر پوستی نیست. در اروپا و آمریکای شمالی، بقای متوسط در هر دهه از زمان معرفی desferrioxamine در دهه 1970 بهبود یافته است. بیشترین مرگ و میر مربوط به اضافه بار آهن قلبی است و بهبود بقا در درجه اول به استفاده از زودهنگام و منطقی تر از کلاسیون بستگی دارد. مطالعات اخیر نشان می دهد که مرگ و میر ناشی از نارسایی قلب در 5 تا 10 سال گذشته بسیار کمتر بوده و احتمالا مربوط به آگاهی و درمان مرتبط با کاردیومیوپاتی مرتبط با آهن با مصرف داروهای تجویز وریدی دسفرریکسامین و ترکیب دارو با دوز desferrioxamine و deferiprone است. تشخیص پیش از موعد، با استفاده از MRI قلبی T2 * و پیشگیری از بارگذاری آهن قلب، بهمراه کلاسیون خوراکی، به احتمال زیاد پیش آگهی را بهبود می بخشد 30
Slide 31-

تالاسمی بتا ی هتروزیگوت ناقلان بتا تالاسمی معمولا بدون علائم هستند، مگر در دوره های استرس مانند بارداری، که ممکن است در آنها کم خونی شدید ایجاد شود. تزریق خون در دوران بارداری گاهی لازم است، اما هیچ درمان یا پیگیری دیگری لازم نیست. اسپلنومگالی مشهود نادر است. ناقلان ممکن است کم خونی ملایم داشته باشند مقدار هموگلوبین در محدوده 90-120 گرم در لیتر است. سلول های قرمز نشان دهنده هیپوكرومیا و میکروسیتوز نسبت به میزان هیپوكرومی مشاهده شده در كمبود آهن است. شمارش رتیکولوسیت طبیعی است. مغز استخوان، متوسط افزایش هیپرپلازی اریتروتیست را با افزایش متناوب در میزان گیرنده پروتئین محلول نشان می دهد. یافته های مشخصی سطح بالای HbA2 است که معمولا بیشتر از 3.5٪ است. افزایش ناچیز HbF در حدود٪ 1-3 در حدود 50٪ موارد وجود دارد. حاملهای خاموش یا نیمه خاموش β-تالاسمی نسبتا به ندرت اتفاق می افتند، که در آن سطح HbA2 با عارضه ی هیپوکلرومی ناچیز طبیعی است؛ این معمولا با جهش های ملکولی تالاسمی در ناحیه پروموتر ژن ارتباط دارد. عدم تشخیص این حالت به طور انحصاری می تواند منجر به تالاسمی قابل توجه و غیر منتظره در فرزندان شود، اگر یکی از والدین ناقل بتا تالاسمی باشد. افزایش مرز HbA2 با افزایش متغیر HbF، اما شاخص های طبیعی سلول های قرمز نیز با انواع موجود در ژن KLF1 مرتبط است، اما اهمیت بالینی این گونه ها زمانی که با β-تالاسمی بصورت همزمان به ارث برسند، مشخص نیست. 31
Slide 32-

تالاسمی آلفا توزیع α-تالاسمی توزیع مشابهی مانندβ- تالاسمی دارد در سراسر آفریقای جنوب صحرای آفریقا منطقه مدیترانه، خاورمیانه، شبه قاره هند و جنوب شرقی آسیا بیشترین فراوانی را دارد اساس ژنتیک بیماری: تالاسمی آلفا به علت کاهش میزان زنجیره آلفا گلوبولین ایجاد میشود. این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب به ارث افراد سالم 4 نسخه ژن فعال آلفا (دو تا بر روی هر کروموزم 16) دارند. کلاستر ژن آلفا گلوبولین در انتهای بازوی کوتاه کروموزم 16 قرار دارد. در داخل این کلاستر دو ژنα1 و2α قرار دارند که تولید کننده زنجیره آلفا هستند. همچنین یک ژن کاذب و یا ژن غیر فعال آلفا نیز در این کلاستر وجود دارد. ژن زتا (ζ )که تولید کننده زنجیره آلفا در دوران جنینی(embryo) است به همراه پسودوژن زتا نیز در این کلاستر قرار دارند. به دلیل وجود تشابه 95 درصدی ژن‌های آلفا یک و آلفا دو احتمال جفت شدن نابجای این دو توالی و در نتیجه حذف ژنی وجود دارد. حذف بخشی از ژن آلفا گلوبولین در بیش از 90 درصد موارد عامل ایجاد کننده بیماری است. در 10 درصد موارد نیز حذف‌های کوچک باعث به وجود آمدن علائم بیماری می شوند. 32
Slide 33-

فردی که یک نسخه ژن غیر فعال و 3 نسخه ژنی فعال داشته باشد(α α /− α) به عنوان ناقل خاموش آلفا تالاسمی شناخته می‌شود. تاثیر نقصان یک زنجیره آلفا در ناقلین خاموش به حدی کم است که تاثیری در عملکرد پروتئین هموگلوبین و باتبع سلامت فرد حامل ندارد. افرادی که دو نسخه فعال و دو نسخه غیر فعال داشته باشند ناقلان دارای خصیصه آلفا تالاسمی نامیده می‌شوند. این افراد دچار کم‌خونی خفیف هستند که نشانه ‌بالینی ندارد و معمولا با فقر آهن اشتباه گرفته می‌شود. البته نحوه توزیع ژن‌های معیوب آلفا تالاسمی بر روی دو کروموزم و یا ژنوتیپ ناقلان دارای خصیصه آلفا تالاسمی به صورت سیس (α α /− − )و یا ترانس (α − /α –)است. دو نوع مهم آلفا تالاسمی که با عوارض متعدد بالینی رو به رو هستند آلفا تالاسمی ماژور یا هیدروپس فتالیس با ژنوتیپ (− − /− −) و بیماری H با ژنوتیپ (− −/−α) است. 33
Slide 34-

34
Slide 35-

مبتلایان به بیماری H در بدو تولد با علائمی چون کوچک بودن گلبولهای قرمز (microcytic، کم‌خونی همولیتیک هایپرکرومیک hypochromic hemolytic anemia)، بزرگی کبد و طحال (hepatosplenomegaly، زردی و در مواردی تغییرات استخوانی مرتبط با تالاسمی روبه‌رو هستند. این بیماران نیاز به تزریق خون دارند. رنگ آميزي حياتي خون با آبي كريزل درخشان ((Brilliant Cresil blueدر بسياري از گلبولهاي قرمز اجسام آبي كمرنگي را نشان مي دهد كه در واقع رسوب HbH هستند. و ممكن است با رسوبات RNA در رتيكولوسيت اشتباه شوند. در موارد وجود اجسام هموگلوبين H در RBC اصطلاحاً مي گويند RBC شبيه توپ گلف شده است. در جنین‌های مبتلا به هیدروپس فتالیس یا تالاسمی آلفا ماژور نیز نوع خاصی هموگلوبین که از چهار زنجیره لاندا تشکیل شده و هموگلوبین Barts نامیده می‌شود در خون تجمع می‌یابد. این جنین‌های مبتلا معمولا پیش از تولد یا مدت کوتاهی پس از تولد فوت می‌کنند. در این موارد علاوه بر خود جنین، جان مادران جنین‌ها نیز در طول دوران بارداری و یا در زمان وضع حمل در معرض خطر است. زمانی که هر دو والد ناقل دارای خصیصه آلفا تالاسمی به صورت ترانس باشند، هیچ گاه فرزند بیمار به دنیا نمی‌آید و تمام فرزندان مشابه والدین ناقل تالاسمی دارای خصیصه تالاسمی خواهند بود. 35
Slide 36-

تشخیص آلفا تالاسمی شمارش کامل خون (CBC)برای اندازه گیری سطح هموگلوبین، مقدار سلول های قرمز خون و اندازه آنها می باشد. نه تنها بیماران مبتلا به تالاسمی هموگلوبین کمتر از نرمال دارند بلکه سلول های قرمز خون ب ممکن است کوچک باشد.یعنی افراد ناقل تالاسمی آلفا دارای پارامترهای گلبول قرمز میکروسیت (MCV↓)هیپوکروم (MCH )هستند که ممکن است با آنمی همراه باشد هماتوکریت هموگلوبین و MCHC نیز کاهش یافته است. شمارش رتیکولوسیت : این آزمایش خون اندازه گیری می کند که چگونه سلول های قرمز خون نابالغ (رتیکولوسیت ها) توسط مغز استخوان ساخته شده و به خون منتشر می شود. رتیکولوسیت ها معمولا در جریان خون، تقریباً برای حدود دو روز قبل از اینکه آنها به سلول های قرمز خون بالغ تبدیل شود وجود دارند. بین 1٪ تا 2٪ از سلول های قرمز خون یک فرد سالم رتیکولوسیت ها هستند.در بیشتر افراد ناقل افزایش رتیک دیده می شود آهن : مطالعات آهن به پزشک در تشخیص کم خونی تالاسمی از کمبود آهن کمک خواهد کرد برای افراد مبتلا به تالاسمی، کمبود آهن علت آن نیست. 36
Slide 37-

آزمایش ژنتیک : تجزیه و تحلیل DNA به تشخیص تالاسمی و اینکه آیا یک فرد حامل ژنهای هموگلوبین معیوب می باشد کمک خواهد کرد. آزمایشات قبل از تولد برای تالاسمی : برای پیدا کردن اینکه آیا جنین تالاسمی دارد و شدت آن چگونه است. تست های زیر ممکن است انجام شود: نمونه کرک پرده بیرونی جنین (CVS) ک یک قطعه از جفت گرفته می شود و در آزمایشگاه بررسی می شود. این در حدود هفته 11 از بارداری معمولا در پایان سه ماهه اول انجام می شود. آمینوسنتز : یک نمونه از مایع آمنیوتیک گرفته می شود. این معمولا در طول هفته 16 حاملگی انجام می شود. مایع آمنیوتیک شفاف، کمی مایل به زرد است که جنین را احاطه کرده است. تستهای مولکولی جهت تشخیص آلفا تالاسمی Dosage Analysis by Polymerase Chain Reaction (PCR) Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA) Luminex Technology 37
Slide 38-

ضرورت تشخیص افراد حامل • پیشگیری از ازدواج ها و حاملگی های پرخطر. • جلوگیری از درمان بی مورد با آهن Iron therapy).) • پیشگیری از مشکلات احتمالی حین بیهوشی و استرس های فیزیکی در ناقلین آنمی داسی شکل. روش های جداسازی و اندازه گیری هموگلوبین • HPLC • (Capillary zone electrophoresis (CZE • (Iso electric Focusing (IEF • Gel electrophoresis از میان روش های فوق HPLC و CZE از حساسیت و دقت بسیار زیاد در شناسایی و اندازه گیری انواع هموگلوبین برخوردار هستند و کاربرد آنها بصورت روزافزون در حال افزایش است. CZE از مزیت تفکیک قوی تر و شناسایی وارینت های δ هموگلوبین نیز برخوردار است. 38
Slide 39-

کاپیلاری الکتروفورز: این روش جدیدترین روش معرفی شده توسط FDA به‌منظور شناسایی کمی هموگلوبین طبیعی و غیرطبیعی است که می تواند برای تشخیص هموگلوبینوپاتی و تالاسمی به کار رود. این روش رزولوشن بالایی برای تفکیک واریان های هموگلوبین دارد و تعیین مقدار هر جز بسیار دقیق انجام می‌شود. از مزایای این تکنیک می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: • سرعت بالای مراحل انجام • اتوماسیون مراحل • جداسازی هموگلوبین S از هموگلوبین Dو هموگلوبینC از هموگلوبینE و هموگلوبین A2 • سنجش دقیق میزان هموگلوبین Fو هموگلوبین A2حتی در حضور هموگلوبین S • برتری نسبت به HPLC در اندازه‌گیری هموگلوبین A2 درحضور هموگلوبین E • جداسازی و تشخیص واریان‌های زنجیره آلفا و دلتا و دیگر فرم های نادر هموگلوبین • تشخیص و اندازه‌گیری دقیق هموگلوبین H و هموگلوبین Barts 39
Slide 40-

درمان تالاسمی آلفا درمان بیماری به میزان شدت بیماری بستگی دارد. تالاسمی خفیف نیازی به درمان ندارد. این نوع تالاسمی شایعترین نوع تالاسمی نیز می باشد. تالاسمی متوسط ممکن است با فرایند انتقال خون و مکمل فولیک اسید درمان شود. فولیک اسیدB6)) ویتامینی است که بدن برای ساختن سلول های قرمز خون به آن نیاز دارد. در تالاسمی شدید ممکن است از روش های درمانی زیر استفاده شود: انتقال خون فولیک اسید دارو هایی که برای شیمی درمانی از آنها استفاده می شوند (این دارو های به بدن کمک می کنند که هموگلوبین طبیعی تولید کند) 40
Slide 41-

اگر عمل انتقال خون به صورت مکرر انجام شود ممکن است بدن با افزایش بار آهن over load) iron)مواجه شود. این حالت ممکن است به اعضای بدن بیمار و به ویژه به کبد آسیب وارد کند. افراد مبتلا باید از مصرف ویتامین هایی که حاوی آهن هستند اجتناب کنند همچنین از مصرف بیش از اندازه ی ویتامین C نیزپرهیز کنند زیرا که این ویتامین به بدن کمک می کند که میزان آهن بیشتری را از مواد غذایی جذب کند انواع شدید تالاسمی با تزریق خون مکرر درمان می شود . در درمان تالاسمی ، تزریق خون روی برنامه و به طور منظم انجام می گیرد (هر 2 یا 4 هفته) تا میزان هموگلوبین و گلبول های قرمز را در حد نرمال نگاه دارد . این درمان باعث می شود فرد مبتلا به تالاسمی بتواند فعالیت های عادی روزانه را به خوبی انجام دهد و عمری طولانی تر داشته باشد. البته این نوع درمان ، بسیار گران و پرهزینه است و با خطر انتقال بیماری های ویروسی و باکتریایی (مثل هپاتیت) همراه است. تزریق خون همچنین موجب زیاد شدن آهن خون می شود که باعث آسیب رسانی به کبد ، قلب و سایر قسمت های بدن می شود . برای جلوگیری از آسیب دیدگی ، باید از درمان شلاته آهن مانند دفروکسامین استفاده شود تا میزان آهن زیادی از بدن بیرون کشیده شود. 41
Slide 42-

درمانهایی که کمتر شایع هستند و برای تالاسمی های شدید استفاده می شوند عبارتند از: پیوند خون و یا پیوند سلول های بنیادی مغز استخوان برداشتن طحال به کمک عمل جراحی پیوند مغز استخوان یا سلول های بنیادین پیوند مغز استخوان یا سلول های بنیادین در کودکان بسیاری که مبتلا به تالاسـمی بوده اند، به طور موفقیت آمیزی انجام گرفته است. البته این عملیاتی بسیار خطرناک می باشد، اما برای آن دسته از کودکانی که واجد شرایط باشند، عمل می کند. مبتلایان به این بیماری باید هر سال واکسن آنفلوانزا دریافت کنند. در مورد دریافت واکسن پنوموکوک (Pneumococcal Vaccine) نیز با پزشک مشورت شود. این واکسن می تواند از شما در مقابل عفونت های شدیدی که می توانند کم خونی بیمار را بدتر کنند و یا موجب بروز بیماری های شدیدی که از تالاسمی نشات می گیرند شوند، محافظت کند. 42
Slide 43-

از توجه شما عزیزان سپاس گزاریم 43